高血壓口服藥物總整理

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高血壓藥物記憶的口訣為 ABCD,A為 ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor), ARB (angiotensin II receptor blocker), alpha(α)-blocker,B為 beta(β)-blocker,C為 CCB (鈣離子阻斷劑 calcium channel blocker),D為 Diuretic(利尿劑)和保鉀利尿劑,還有一些其他類包刮:直接血管擴張劑 Hydralazine、α2作用劑 Methyldopa等。

依據 2014年發表的 JNC 8,當病患要開始高血壓的藥物治療時,首選藥物為 thiazide利尿劑、ACEI & ARB、CCB三大類;若種族為黑人時,則拿掉效果較不好的 ACEI & ARB。

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依據 2015年台灣高血壓治療指引,若為有 MI (心肌梗塞 myocardial infarction)的病患則可選擇 β-blocker、ACEI、ARB。HF (心衰竭 heart failure)的病患可選擇利尿劑、ACEI & ARB、β-blocker (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol)、Spironolactone。中風 (stroke)的病患可選擇 ACEI & ARB、thiazide利尿劑。CKD (慢性腎衰竭 chronic kidney disease)、DM (糖尿病 diabetes mellitus)、蛋白尿 (microalbuminuria)病患可選擇 ACEI & ARB。PAD (周邊動脈阻塞疾病 peripheral artery disease)可選擇 CCB。BPH (良性前列腺肥大 benign prostatic hyperplasia)可選擇 α-blocker。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25547819

thiazide利尿劑院內有的品項為 Trichlormethiazide (Fluitran 2 mg),和藏在許多複方製劑裡的 Hydrochlorothiazide 12.5 mg,而 thiazide-like類的利尿劑有 Indapamide (Natrilix SR 1.5 mg), Metolazone (Mycros 0.5 mg)兩種,thiazide-like類比起傳統 thiazide利尿劑較不會對血脂 (膽固醇↑)和血糖 (↑)有不良影響。

dihydropyridine CCB選擇性阻斷周邊血管的鈣離子通道,進而達到血管擴張的作用,而 nondihydropyridine CCB則是選擇阻斷心臟的鈣離子通道,進而降低心跳速率。dihydropyridine CCB包刮:Amlodipine (Norvasc 5 mg), Nifedipine (Adalat CC 30 mg, Atanaal 5 mg), Felodipine (Plendil 5 mg), Lercanidipine (Zanidip 10 mg),其中短效型 Nifedipine在1985年 FDA已不建議用於高血壓的控制,因短期快速降壓的效果可能導致腦部、腎臟、心肌缺血,反射性心跳加快也可能誘發 MI。CCB需要注意 CYP3A4 (ex.葡萄柚汁等)的交互作用,尤其 Nifedipine, Lercanidipine (X級交互作用)。

ACEI比起 ARB因為有乾咳的副作用,目前院內品項只剩四種 Captopril (Ceporin 25 mg), Ramipril (Tritace 10 mg), Lisinopril (Zestril 10 mg)和複方的 Benazepril (Amtrel 5/10 mg),這些 ACEI除了有降血壓的作用,還可用於 HF、糖尿病腎病變 (可減少蛋白尿)。用於黑人種族 (ex.帛琉人)效果較差,且發生血管神經性水腫 (angioedema 症狀:眼瞼、口唇等皮下組織腫脹,喉頭粘膜會導致呼吸困難、危及生命)的風險較高,因此不建議當第一線使用。在腎動脈狹窄(尤其雙側)的病患會導致急性腎衰竭。

同 ACEI,ARB除了降壓也可用於 HF (Valsartan, Candesartan, Losartan)、糖尿病腎病變 (Irbesartan, Losartan),但較新的 ARB雖然降壓效果較強 (Azilsartan)但還未證明於 HF, 糖尿病腎病變的效果。2013年FDA警訊:Olmesartan可能導致腸病變(sprue-like enteropathy),症狀為嚴重的慢性腹瀉。

關於 β-blocker之前已有文章探討,今天就不贅述了:

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https://goo.gl/ICG8yt

保鉀利尿劑,同時也為醛固酮拮抗劑的 Spironolactone (Aldactin 25 mg)雖然降壓效果有限,但合併其他利尿劑使用時,可平衡其造成低血鉀的副作用,但相對的如果併用 ACEI, ARB則須注意高血鉀問題。可降低 HF的死亡率。較容易忽略的為腎功能不佳需調整劑量 (CrCl<50: 1 tab QD)、男性女乳症 (和使用時間↑、劑量↑相關,可逆性)。

α-blocker可同時治療 BPH及降血壓,需注意:姿勢性低血壓、併用PDE-5抑制劑 (phosphodiesterase-5 inhibitor 包刮: Sildenafil 威而鋼, Vardenafil 樂威壯, Tadalafil 犀利士)導致嚴重低血壓問題 (D級交互作用)。Doxazosin (Doxaben XL 4 mg)為長效型緩釋錠,不可磨粉管灌,Terazosin (Hytrin 2 mg)則沒有此限制。

Hydralazine (Apresoline 25 mg)為直接血管擴張劑,用於慢速乙醯化代謝者可能導致 SLE (全身性紅斑性狼瘡 systemic lupus erythematosus 症狀:關節痛、皮膚疹、發燒、貧血、白血球減少、血小板減少、心包炎等),由於我們不知道誰是慢速乙醯化代謝者,因此建議劑量不要超過 4 tab/日。使用 Hydralazine也可能造成周邊神經炎,可用 vitamin B6 (Pyridoxine, Beesix 50mg/tab) 2-4 tab QD治療。

Methyldopa為 α2作用劑,由於其溶血性貧血、顆粒性白血球減少、血小板減少、肝功能異常、鎮靜嗜睡(中樞神經抑制)等副作用,目前只用於孕婦高血壓 (懷孕分級:B)。

由於高血壓的治療,增加不同種類、機轉的藥物會比增加單一藥物劑量更加有效,因此可想而知複方藥物品項只會越來越多,包刮 CCB+ACEI一種:Amtrel (Amlodipine 5 mg+Benazepril 10 mg)。CCB+ARB三種,合併的 CCB皆為 Amlodipine 5 mg:Exforge (Valsartan 160 mg), Sevikar (Olmesartan 20mg), Unisia (Candesartan 8 mg)。ARB+thiazide利尿劑四種,合併的 thiazide利尿劑皆為 Hydrochlorothiazide 12.5 mg:Co-Diovan (Valsartan 80 mg), Hyzaar (Losartan 100 mg), CoAprovel (Irbesartan 300 mg), Blopress Plus (Candesartan 16 mg)。CCB+ARB+thiazide利尿劑兩種,CCB和thiazide利尿劑皆為 Amlodipine 5 mg, Hydrochlorothiazide 12.5 mg:Exforge HCT (Valsartan 160 mg), Sevikar HCT (Olmesartan 20mg),詳見表格。

在合併製劑中有一個老藥 Esidri (Reserpine 0.1 mg, Hydralazine 10 mg, Hydrochlorothiazide 10 mg),其中 Reserpine為抑制交感神經的蘿芙木 (Rauwolfia)生物鹼,機轉為消耗中樞交感神經物質 (norepinephrine, dopamine),因副作用非常多 (ex.鼻塞、導致憂鬱、消化性潰瘍、胃痙攣、誘發氣喘、姿態性低血壓、鎮靜嗜睡等),已較少使用。

以上,表格附上各藥物常用劑量、最大劑量、使用禁忌症及需注意事項,以方便臨床上使用,希望對大家有幫忙。

作者:陳聖鑫 藥師(金金金) 本文已獲作者同意刊載。

文章出處:[臨床藥學] 高血壓口服藥物總整理  - MED DATA SPEAKS


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